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按理说，我做得够周密了，可还是不放心。法度再严，也系不住人心呀！尽是那些心窍多的难收弄。自己年纪一天天大了，太子又死了，太孙年幼，我死之后，这些豪杰每谁人压服得住？便我在时，法度如此严密，尚且终日不安生哩！汤和日日嗜酒妄杀，又夺人产业；廖永忠派人和太监打通关节，打听我的心思；曹兴擅自杀死朝廷命官；蓝玉衣带上镶用金龙。桩桩件件，逃不过我的耳目。想来想去，没有办法，只好狠狠心，弄了几个大案，说他每都谋反，分着一批批杀掉了。借胡惟庸案杀了三万多人，杀了六个公爵，十六个侯爵。蓝玉案杀了一万五千余人，一公，十三侯，二伯。剩下几个公侯，这两年也零星弄死了。说起来，当初随我起兵的老乡每都已经杀光了。
豪杰杀光了，可心还是放不下。成天到晚，心仍是悬着。总担心自己定的办法有什么疏漏的地方，只好坐下来把定下的法度一遍遍从头细捋，看看有什么不安稳的。这可真耗心血呀！捋了一遍又一遍，挑不了毛病，可还是不管用。看见宫女太监偷偷溜我一眼，就觉得是在盘算我诅咒我；看见文武百官在殿上说话吞吞吐吐，就以为是要欺瞒我，是怕我刻薄狠毒，盼我早死哩！尤其是天黑下来，一个人坐在禁城里，便揣想别人心里都在想些什么？官员们有没有私下里交通？是不是有人正在灯下密谋造反？乡里有没有人聚众拜佛烧香？一年三百六十五天，没有一刻不担心，弄得我心力交瘁，精疲力竭。只有杀人时心里还好受点。杀一个人心里就放宽一些，毕竟这个人不能再捉摸我、怨恨我了。而且愿意看人不得好死，越是血肉横飞心里越是舒服。没事便廷杖官员，按在殿上活活打死。如果一天不杀个把人，不见点人血，这一天简直没法过。弄得官员们每天上朝前都和家人诀别，平安回家都得摆酒庆贺。
这才觉出自己这是病了，心里有病啊。杀人也没法治，总不能把天下人都杀光吧。所以请先生来给看看。
朱元璋：心理咨询记录（2）
初诊意见
此患疑是伴有情感焦虑的偏执型人格障碍患者，并有攻击性施虐倾向。
诊断依据
偏执型人格障碍的诊断标准（据《英国克氏医学全书》）：
１． 敏感多疑，常将他人无意的，甚至是友好的行为误解为敌意和歧视自己。对常见的记号或事件会悟出隐含贬低或威胁性的意思。
２． 无端怀疑别人在搞阴谋，要伤害自己，因此过分警惕与防卫。
３． 过分自尊，不择手段追求权利，有强烈的出人头地愿望。自我评价太高，认为自己一贯正确。事业上一般比较成功。
４． 忌妒心强，不愿看到别人比自己成功，比自己幸福。
５． 对挫折和遭人拒绝过于敏感，对极小的侮辱、伤害不宽恕，耿耿于怀。对他人的过错不予宽容，为人固执。
施虐倾向的诊断标准：
１． 缺乏同情心和道德感，对人极度冷漠，极度自私。
２． 有强烈的控制他人指挥他人的欲望。
３． 具有强烈的攻击欲望，并难以抑制。
４． 喜欢看到受攻击者的痛苦，喜欢施行残酷行为，并从中获得成瘾性快感。
诊断过程
我们通过阅读患者病历，并结合调查走访，进一步确认了诊断结果。我们发现，患者的症状非常典型，几乎是学术意义上的样板。一般来说，以上所列的偏执型人格障碍五条诊断标准中，只要有三条符合即可确诊，患者五条均符合。施虐倾向的四条标准也基本符合。兹叙述如下：
１． 敏感多疑，常将他人无意的，甚至是友好的行为误解为敌意和歧视自己。对常见的记号或事件会悟出隐含贬低或威胁性的意思。
这在患者自诉中已有所表现，通过调查，我们发现还有许多事例。患者早年家境贫寒，曾做过游方和尚，参加农民叛乱，被人称为“贼”、“盗”。患者经常担心别人因他出身卑贱而看不起他，因而过于敏感。称帝后，浙江府学教授林元亮为海门卫官作《谢增俸表》（同下文提到的贺寿表、正旦贺表等均为一种礼仪性公文），有“作则垂宪”一语，北平府学训导赵伯宁为都司作《贺万寿表》中有“垂子孙而作则”一语，福州府学训导林伯景为按察使作《贺冬至表》中有“仪则天下”一语，桂林府学训导蒋质为布按二使作《正旦贺表》中有“建中作则”一语，因淮河方言中“则”、“贼”同音，患者认为这是在骂自己做过“贼”。常州府学训导蒋镇为本府作《正旦贺表》中有“睿性生知”语，患者认为“生”是代指“僧”，讽刺自己做过和尚；怀庆府学训导吕睿为本府作《谢赐马表》中有“遥瞻帝扉”语，被误解为“帝非”；祥符县学教谕贾翥为本县作《正旦贺表》中有“取法象魏”语，“取法”被误解为“去发”。以上诸人，都被患者处死，有的还全家被杀。陈州州学训导周冕为本州作《万寿表》中有“寿域千秋”一语，虽然念不出什么，但患者觉得别扭，怀疑含有讽刺意思，此人亦被杀。到洪武二十九年（１３９６年），因此类文字忌读被杀者有三十二人。
其实，按正常思维，以患者地位之尊，绝不会有官员在贺表中胆敢寓含讽刺，更何况这样一而再再而三地前仆后继地以生命做代价讽刺他。这些事例典型地表现了患者的心态失衡，部分丧失了正常思维能力。在接二连三发生类似事件之后，礼部官员只好建议全国各地的贺表都用统一的格式，用固定的文字，患者也同意了这个建议，可见患者有时也知道是自己多疑，但问题是一旦遇到这种情况，他就无法控制自己，只有杀人才能放心。
类似的事例还有：著名诗人高启作《题宫女图》诗，有“小犬隔花空吠影，夜深宫禁有谁来”一句，患者以为是在讥刺他，鉴于高启名气之大，当时没有发作，但心不能平，几年后终于借细故把高启腰斩于市。
还有一次，患者微服私访，在街道上听到一老年妇女和人说话，提到他时，不称“皇上”而称“老头”。患者认为这是不满自己统治的表现，回宫后令五城兵马司把老妇居住的街区都杀光了，并且说“张士诚占据东南，当地人如今还叫他‘张王’，我做了皇帝，百姓居然叫我‘老头’，真叫人活活气煞”。这些事例反映出患者怀疑自己的统治能力，怀疑自己统治的正统性。其实，当时的百姓对他的统治还是满意的，这些做法，完全是患者自己过于自卑所致，因为古往今来，只有他一个皇帝是出身赤贫。虽然患者在诏书中经常提到自己是“出身布衣”，好像毫不忌讳，但这其实是患者内心的一大块不能揭开的疮疤，自己喊“起自布衣”可以，别人要是因此而稍有些不敬，则会遭到最强烈的报复。
以上这些事实，包括患者自述中对功臣的惨无人道的大屠杀，充分表明患者的极端自私、极度冷漠、以自我为中心、缺乏同情心和道德感。
２． 无端怀疑别人在搞阴谋，要伤害自己，因此过分警惕与防卫。
患者此症状表现得十分明显。患者称帝后，便时常怀疑别人要陷害自己，倾覆自己的帝位，因此经常无端猜疑。患者信奉曹操的哲学，即“宁可我负天下人，不可天下人负我”，宁可错杀一千，不可放过一人。即位后他热衷于用特务手段来监视下属，并且明目张胆，毫无顾忌。早在做农民军领袖的时候，他派卫士何必到江西袁州侦察敌情，何必回来向他汇报后，他不相信，问：“汝到袁州有何为记？”何答：“平章门有二石狮，吾断其尾尖。”后来攻占袁州后，他还专门检查此事，检查属实后才放心。他起用一些心腹，称为“检校”