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沈一帆成了四处扑火的消防队员。他先指示免疫科的值班医生给狼疮脑病的姑娘推注安定（地西泮），告诉消化科的值班医生给肝性脑病的先生使用白醋灌肠，又吩咐肿瘤科值班医生给呕血的老太太放置胃管，防止大量出血呛入气道。交待完这些，自己冲到基本外科指导值班医生给房颤的老先生泵上胺碘酮（4），老先生算是很给面子，房颤在十五分钟后就转复了；沈一帆折向免疫科，欣喜地发现狼疮脑病的姑娘已经停止抽搐，为了预防抽搐再次发生，他指示给病人肌注苯巴比妥（5）；接下来沈一帆又奔赴消化科，分析出肝性脑病的诱因源于晚上家属好意给病人送来的一只烤鸡，于是他对家属做了简短的饮食宣教，所幸经过白醋灌肠，病人的意识逐步好转；沈一帆看到一切尽在掌握，终于迈向了最后的“火场”——大呕血的老太太已经放置了胃管，值班医生也用上了止血药和抑酸药，但病人血压有所下降，由于家属是放弃有创抢救的，沈一帆也就不再放置深静脉补液，而是在病人的双手和右侧足背开放了三条外周静脉通路补液，差强人意地维持着高不成低不就的血压。沈一帆通知病危，家属闻讯后从家赶来。
“为什么我家老太的手脚都在打吊瓶？太让人看不下去了！”来的是病人的两个儿子，见了老太太的这副样子，劈头盖脸就是一句。
“消化道大出血，除了止血之外，要维持血压，治疗的关键在快速补液，必要时甚至需要老太太的另一只脚也用来输液。”沈一帆忙了大半夜，听到家属的第一句话就没好气，换谁都有点气不顺。
“什么？要输液就没有其他办法了吗？”
“还有就是扎根深静脉输液了，但你们不是签字拒绝使用有创抢救了吗？”
“我们事先不知道外周补液会这么难看，把人的双脚都束缚住了，老太太辛苦了大半辈子，人快走了，样子还落个不好看？”
“那你们想怎么样？”
“你给她用深静脉！”
“放置深静脉操作有风险，可不是为了好看去放的！”
“不行，我们就受不了老人家这个样子！”
沈一帆也懒得再多说，不就是一根深静脉吗？三下五除二，沈一帆迅速完成了深静脉置管，撤掉了外周的三条静脉通路，改用深静脉补液。操作完成后，两个儿子拥上床前，握起老太太的一只胳膊，念叨着：“这不比之前好看多了嘛。”
……
“这就是我悲惨的一夜，这还真是新鲜事，我们医生还需要满足病人家属的审美需求！”沈一帆一口气说完他的故事，叹了口气。
坐在一旁的兰教授在本子上记录着沈一帆的交班内容，并未抬头：“其他三个老总觉得沈一帆的处理怎么样？”
话中有话。沈一帆自然听出了其中的门道，赶紧补充：“我觉得还是需要坚持医学原则，不能随意根据家属的意见而改变，医疗决策要根据医学需要来定。”
“医学原则上说消化道出血时不应该进行深静脉补液吗？”兰教授抬起头，脸上看不出喜怒哀乐。
“需要，但不是必须，当时外周输液尚可以满足补液需求，何况病人家属签署了拒绝有创操作的，所以沈一帆最开始的处理没什么不妥，但后来仅仅因为所谓的美观需求而轻易改变原先的处理的确有些匪夷所思。我个人觉得问题的根结在于病房医生和家属谈抢救时没有交待清楚。”我赶忙打了个圆场，兰教授从来不会对我们发火，她面无表情的时候就已经不怒自威。
“好的，这是第一个问题。就算之前病房医生谈抢救时含糊不清，你们作为总住院医生，应该有能力把事情交代清楚吧？如果判断外周补液治疗的前景不明朗，需要客观地向家属说明可能更有效的治疗方案；反之，如果能够奏效，就没有必要画蛇添足。你们再想想昨晚沈一帆的处理过程还有什么问题？”
看得出沈一帆的倦意早已烟消云散，他的额头冒着细微的汗珠。
“我觉得处理这几件事情的顺序有些问题吧。”苏巧巧小心翼翼地试探。
“愿闻其详。换你会怎么做？”兰教授转头对着苏巧巧。
“在这几件事情中，我比较担心狼疮脑病抽搐的姑娘和呕血的老太太，前者处理不当可能发生舌咬伤或影响到呼吸，后者呕吐的血块如果堵住气道可能会导致窒息。所以，我会先跑到这两个科室。至于肝性脑病，给上白醋灌肠后，寻找诱因并不是那么紧急的事情。外科术后房颤的老先生，生命体征是平稳的，所以也是可以等待的。沈一帆，你为什么第一时间跑去外科病房呢？”苏巧巧说完，一只手托起下巴，斜着脑袋看着沈一帆。
沈一帆撇了撇嘴：“因为其他几件事情都发生在内科病房，我信得过值班医生的判断和处理方式。而房颤发生在外科病房，除了心脏外科，大多数外科医生对心电图的理解总赶不上内科医生吧？他们告诉我心电图结果时我可得多掂量几分？”
“即便如此，房颤的老先生没有主观不适，生命体征也平稳，不需要那么担心吧？凡是不引起血流动力学改变的心律失常大抵都是‘纸老虎’。苏巧巧说的没错，你没有很好地把握轻重缓急。”兰教授一字一顿地吐出最后的四个字。
“一千个读者眼中有一千个哈姆雷特。临床工作这么复杂，每个人的处理方式也会有所不同吧。沈一帆辛苦了一夜，好歹四个急症病人最终都处理妥当了，还是有可圈可点的地方吧。”米梦妮对着兰教授和沈一帆笑了笑。
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！下一次再这样做可能就没那么好运了。你们想想，万一抽搐的狼疮病人发生了舌咬伤或影响到呼吸怎么办？万一呕血的病人因血块堵塞气道发生窒息怎么办？虽然呕血的病人家属已经放弃了有创抢救，但不意味着你们可以因此把她救治的优先等级排在最后，一切还得看病情的轻重缓急！”兰教授还是一字一顿地说出最后四个字，声调比刚才略高。
沉默。十几秒钟过去，办公室里的空气有些凝固，兰教授平时说话很少会提高声调。
“兰教授，您说得对，我承认自己当时对你说的这几个‘万一’掉以轻心了。但世事难料，还有一个‘万一’，万一外科那儿所谓的‘房颤’不是房颤，而是其他严重的恶性心律失常怎么办？这样的话，我不先去那儿救场反倒会酿成大祸吧？”沈一帆抬了一下眼镜问道，坐在他对面的米梦妮冲他使了个眼色，仿佛在责备他干嘛这么沉不住气地争辩。
“沈一帆问得好，有疑惑的地方就应该大胆地问出来，即便是我，在临床处理上也会有考虑不周到的地方。”兰教授面朝着米梦妮说出这句话，看来她此前的小动作并没有躲过兰教授的眼睛，“在回答你这个问题之前，我想反问一句沈一帆，你当时在处理这几件事情的时候心里有紧张或不安吗？”
“是的。毕竟一下子发生这么多紧急状况。”沈一帆好像在回顾夜间的心情，眉头微皱。
“这种不安伴随了你多久？什么时候最严重？什么时候结束的？”
“赶往外科病房看房颤时不安情绪最严重吧，毕竟心里还想着后面的三个重病人。至于什么时候结束——我想应该是我救治完前三个病人，赶往最后一个病人——也就是到呕血老太太那儿时轻松下来的吧。”
“知道你当时为什么会不安吗？”兰教授把我们四个挨个看了一遍，放慢语速，“那是因为你心里没底。作为总住院医生，我相信一个重病人摆在你们面前，你们可以很从容准确地做出处理。但你们毕竟不是超人，也不是三头六臂的哪吒，遇到数个重病人同时出现在数个病房的情况难免会分身乏术。由于对其他几个病房的情况心里没底，你们在‘赶场’的过程中就会被不安所缠绕。这种负面情绪是极坏的，它会在不知不觉中影响你的临床判断和处理。”
沈一帆若有所思地点点头：“的确如此。昨晚我去往外科病房时，心里就很乱，总是放心不下另外三个病人。”
“有什么方法能消除这种不安吗？”我和米梦妮不约而同地问。
兰教授眉梢一抬：“换句话说就是怎么才能让自己的底气更足一些？每个人的直觉不一，你最担心哪一个病人，大可以听从内心的安排第一时间先行处理。沈一帆，就像你最担心外科医生可能把心电图看错，我一点也不反对你先跑往外科病房，不然你会一直不安地惦记