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为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合
作 计划， 此一 计划与 大型 保险公 司签 约，并 将
医 疗院所 和医 生整合 成医 疗网络 。不 过由于 顾
客 和医院 的结 合，会 创造 出双边 的垄 断，导 致
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故，拒绝
对新疗法予以给付，因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责
任人之间的关系虽然更平等，但缺少重建机制，只会增加谁要
付费的争辩，和雪片般的文书作业。事实上，倘若缺少重建诱
因 ，管理 式竞 争只会 让这 种恶 性竞争 中， 参与各 方的 力量变
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争，
不如在医院之间和第三责任人之间，培养出激烈竞争，以传递
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到
成本效益，才能获得更高的利润。
在医疗业，要培养有生产力的竞争，必须具备以下四项条
件：
。 避免过度垄断 在特定医疗项目上，必须强迫医院以品
质和价格为基础来彼此竞争。
。 为了确保良性竞争，反垄断法律必须坚持下去。
。 当区域性竞争不再受限时，容许次级医院退出 欣欣向
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外，一旦保险计划无法给 447
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
倘若缺少重建诱因，管理式
竞争只会让这种恶性竞争中
参与各方的力量变大。
付，必须有一个安全网以保障投保户。
。 拒绝包裹式价格（price cap） 因为它们对新药和医疗器
材的创新只有负面效果。相反地，在既有产品之间的竞争应该
受到鼓励，以使它们的价格逐渐降低。
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为
投保人协调出合理的价值时，也应该有利可图。寻求良好价值
的病 人，也应该得 到应有的照顾 。光是创造线 性的医院网络 ，
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因，第三责任人将持
续试图转嫁成本，而不是找寻更好的价值；医疗保健医院将持
续运用有利于己的给付规则，而未必会改善品质。
今天，要将病人和第三责任人的诱因予以整合，并且避免
无意义的成本转嫁，必须采取下列四个步骤：
。 连结利益 第三责任人对于投保户的账单，必须具有法
律责任。
。 将健康保险内容简化，以减少索赔上的争议
。 废除平衡账
。 增加病人的责任 在依收入累进的共同付费中，病人应
该负担部分的成本。
具经济效益的投保率
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因
和无效率，源自未纳入健康保险的医疗问题。
要淘汰昂贵的医疗措施，如转嫁成本和把病人大量转介到
其他 医疗院所，最 佳方式绝非透 过更多的审查 、稽核或惩罚 。
竞
争
论
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改革应该让人人都必须付费。全面投保的成本决不会像有些人
担心的那么高；因为未投保者的费用，基本上已存在于医疗体
系之中，方式是医院透过提高平均费用，以为这些未投保者提
供医疗评估。此外，目前为未保险者提供医疗服务的成本，可
以进一步降低，因为目前无法看门诊的病人，只好转而看急诊，
此举会造成医疗资源的浪费。
全面投保对于确保竞争非常重要，因为它攸关所有病人的
利益。否则，当前许多为穷人提供医疗服务的医院，将被迫离
开这个领域。解决之道是，让穷人也有权决定哪家医院能提供
病人最佳的服务。
提供信息以作出有意义的选择
有效的竞争需要自由选择，但是缺少良好信息的选择是毫
无意义的。惟有当医院、转诊医生、第三责任人和病人所作的
决策，乃是基于价格和医疗结果上相关、可资比较的信息而得，
竞争才能发挥作用。这类信息必须由专业医院提供，囊括各个
层面的专业治疗，也必须包含短期成效和长期结果。当前已经
有许 多提供消费者 保险计划的信 息，以协助他 们下投保决定 。
相较之下，对各方提供关于医疗结果和价格的特定信息，其实
更重要。
若是缺少这类信息，改革可能是在牺牲品质的情况下抑制
成本。医院可能在病人准备转为门诊治疗前，就先把他请出医
院，医生也可能省下必要的检验和转诊。医疗结果的信息，也
能防止过度集中在少数几家医院的危险。不过，次级医院不应 449
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
该在竞争中受到保护，因为客户在经过合并的医疗网络中只能
任凭宰割。
发 展 出适 当 的、 且 大家 都 能取 得 的医 疗 结果 评 估报 告 ，
是 国家 当 前最 优 先的 研究 课 题之 一。 这 不是 项 容易 的任 务 。
但 是环境 正在 快速进 步， 而且没 有什 么能 比公布 数据 和评估
方 法，更 能加 快评估 方法 的发展 。各 方若 能拥有 充分 良好的
信息，在信息充分下所作出的选择—而非信息不足下所作出
的 选择， 将能 促进有 生产 力的竞 争， 进而 提高品 质并 降低成
本。
动态改善的创新
这项全国性的主张常把科技当成医疗体系的敌人，把重心
放在如何减肥、减少当前体系的浪费，例如健康保险计划的买
方联 盟、合并医疗 网络、药品和 仪器的价格限 制等改革做法 。
但是这些改革只能让今天的医疗方式运作得更有效率，却不见
得足 以降低成本。 事实上，医疗 网络的过度集 中和价格限制 ，
或对新药品与新仪器的偏见，只会损害创新的诱因。要想真正
解决医疗成本问题，需要动态的观点，那是一种培养创新、压
低成本，提高品质的方法。
制药、生物科技和医疗器材企业，已开始发展降低成本的
创新。企业也正进行品质比较和医疗结果评估方法。小企业正
组织买方团体，以便于和第三责任人讨价还价，要求以合理价
格得 到高品质的医 疗服务。如此 一来，医疗成 本增加的速度 ，
也在缓慢下降当中。
竞
争
论
450
医疗改革必须建立在对医药和管理创新方面有更强的诱因
之上，改革者必须不为一时的成本持续改善之效率所惑。创新
虽然是所有改革提案中独缺的原则，却是高品质、可负担的医
疗制度惟一真实、长期的解决之道。
注释：
1。 参见J。 Showstack； et al。； “Association of Volume with Oute of
Coronary Artery Bypass Graf t Surg e r y；” Journal of the American Medical
A s s o c i a t i o n ； vol。257 （1987） ； pp。 785…89； Char le s Marwick； “Using High…
Quality Provide rs to Cope with To d a y ’s Rising Health Car e Costs；” JAMA；
vol。268 （1992）； pp。 2142…45； and James W。 Winkelman； e t al。； “Cost Saving
in a Hospital Clinica l Laboratory with a Pay…for…Per formanc e Inc entive
Program for Supervisor s；” A rchive s of Pathology and Laboratory Medicine ；
vol。 115（1991） ； pp。 38…41。
2。 Stef fie Woolhanler and David U。 Himmelste in； “The Deter ior ating
Administra tive Efficiency of the U。S。 He alth Car e System；” New England
Journal of Medicine； vol。 324； no。18（1991）； pp。1253…58。
3。 参见David Wessel and Walt Bogdanich； “Closed Market： Laws of
Economics Often Don’t Apply in Health…Ca re Field；” Wall Street Journal；
January 22； 1992； pp。 A1。
4。 Philip Caper；“Database Str ategies for the Management of Clinical
Dec ision Making；” New Per spe ctives in Health Care Economics （London：
Me idq Ltd。； 1991）； pp。65。
5。 Roger A。 Reynolds； John A。 Rizzo； and Mar tin L。 Gonza le z； “The
Costs of Medical Professional Liability；” JAMA； vol。257（1987）； pp。 2776…81。
6。 参见V。E。 Stone； et al。； “The Relation Between Hospital Expe rience
and Mor ta lity Ra te s for Pati ents with AIDS；” JAMA； vol。 268（1992） ；
pp。2655…6